Papiloma humano, vacunas y salud de las mujeres: preguntas y advertencias

Abby Lippman PhD, Ryan Melnychuk PhD, Carolyn Shimmin BJ, Madeline Boscoe RN DU
Publicado en el Canadian Medical Association Journal, http://www.cmaj.ca el 28 de agosto de 2007.
Traducción Leonor Taboada Spinardi

INVESTIGACIÓN
Abby Lippman trabaja en el al Departmento de Epidemiología, Bioestadísticas, y Salud Ocupacional, McGill University, Montréal, Quebec, y pertenece a la Red de Salud de las Mujeres del Canadá.
Ryan Melnychuk trabaja en el Departmento de Bioética de la Universidad Dalhousie, Halifax, NS.
Carolyn Shimmin pertenece a la Red de Salud de las Mujeres de Canadá, en Winnipeg, Man.
Madeline Boscoe trabaja en la Clínica de Salud de las Mujeres de Winnipeg, Man.


© 2007 Canadian Medical Association

El reciente anuncio del gobierno federal (de Canadá) de invertir 300 millones de dólares en un programa para vacunar a niñas y mujeres con la vacuna actualmente disponible contra el papiloma humano (VPH), Gardasil, enmarcado como una forma de prevenir el cáncer cervical en Canadá, ha sido generalmente bienvenido por una amplia variedad de comentaristas. Sin embargo, aunque la infección por VPH es necesaria para el desarrollo del cáncer cervical y la evidencia sugiere que Gardasil puede prevenir la infección primaria de los tipos 16 y 18 del HPV, (actualmente considerados los causantes del 70% de casos de cánceres cervicales), nosotras proponemos que esos hechos sean considerados dentro de un contexto más amplio, antes de que se implementen las políticas de inmunización.

Una cuidadosa revisión de la literatura, incluida la proporcionada por el fabricante para la aprobación de Gardasil, revela que hay un número suficiente de cuestiones sin respuesta, lo que nos lleva a la conclusión de que el programa de inmunización universal dirigido a mujeres y niñas en Canadá es, en estos momentos, prematuro y podría posiblemente tener consecuencias negativas no previstas tanto individuales como para el conjunto de la sociedad.

En este trabajo detallamos algunos de los interrogantes y preocupaciones mayores que necesitan ser abordados antes de que haya una escalada arrolladora del programa de vacunación.
(para información detallada ver www.cwhn.ca/resources/cwhn/hpv-brief.html). Allí se reflejan las cuestiones que surgen del marco analítico creado por Erickson y col (2) en el contexto del desarrollo de la estrategia Nacional de Inmunización y los esfuerzos para asegurar una evaluación sistemática y extensa de todos los factores relevantes, antes de que se tomen decisiones sobre la implementación del nuevo programa de inmunización. Ellos también se hacen eco de algunas de las cuestiones de la investigación identificadas como importantes en el Informe Final del workshop llevado a cabo en Quebec City en 2005 "Canadian Human Papillomavirus
Vaccine Research Priorities Workshop", (3) . Nosotras esperamos que el planteamiento de esas cuestiones contribuyan ahora a las deliberaciones necesarias para asegurar un proceso de decisión responsable y transparente basado en evidencias.

INTERROGANTES Y PRECAUCIONES GENERALES

• No hay una epidemia de cáncer cervical en Canadá para explicar la urgencia de una programa de vacunación como el anunciado por el Ministro de Finanzas. Según las estadísticas de Cáncer en Canadá de 2006 (4), el cáncer cervical es el onceavo más frecuente entre las mujeres canadienses y la décimotercera causa de muertes relacionadas con el cáncer, con unas 400 muertes anuales.
Tanto la incidencia como la mortalidad de cáncer cervical han ido disminuyendo en Canadá, como en otros países "ricos en recursos", aunque últimamente a un ritmo algo más lento que el observado en décadas anteriores (5).
No obstante, la incidencia y la mortalidad aún varían entre distintos grupos de mujeres, siendo notablemente superior entre las mujeres aborígenes que entre las que no.


• El cáncer cervical sigue típicamente un ritmo progresivo lento que puede ser detenido en varios estadíos. El notable descenso en muertes por cáncer cervical en Canadá, incluso antes del desarrollo de ninguna vacuna, representa un éxito de salud pública.
Las investigaciones lo atribuyen a la mejora de las prácticas de salud reproductiva y a la amplia disponibilidad de recursos públicos de pruebas de Papanicolau (citologías). (6).
De hecho, la financiación pública de esos programas también ha reducido significativamente las desigualdades en salud de las mujeres (6).
Consecuentemente, las muertes por cáncer cervical- relativamente raras en Canadá pero siempre lamentables y no distribuidas equitativamente entre las mujeres- deben considerarse como un fallo en el adecuado apoyo a los servicios de atención primaria y salud reproductiva que garantizarían condiciones de vida saludables para todas las mujeres.
Es necesaria la mejora de estos servicios, así como los pasos para asegurar que todas las mujeres reciban apropiados test de Papanicolau (citologías) y seguimiento.

• La mayoría de las infecciones por VPH se resuelven espontáneamente. Investigaciones recientes utilizando tecnologías de detección molecular sugieren que la remisión ocurre dentro de 1 año en un 70% de las mujeres, y dentro de 2 años en el 90%. (7)
Por lo tanto, no se debe confundir infección por VPH con cáncer cervical: el cáncer no se desarrollará ni siquiera en la mayoría de las mujeres infectadas con una cepa de alto riesgo (8).
Desgraciadamente no hay datos sobre las cifras entre las niñas ni siquiera sobre la prevalencia actual de VPH entre jóvenes y niños, aunque esta sea información importante para desarrollar y, subsecuentemente, evaluar, propuestas políticas.


• La naturaleza de un programa de vacunación depende necesariamente de la definición de metas claras y definidas. Hasta ahora, esos objetivos no son explícitos en lo que respecta a la iniciativa canadiense. ¿Es el objetivo de este programa de vacunación la erradicación de tipos de alto riesgo de VHP en la población? ¿O es para reducir el número de muertes por cáncer cervical? Objetivos distintos requieren estrategias diferentes. Por ejemplo, la eliminación del patógeno implicaría un objetivo de inmunización general, requiriendo la vacunación de niños y hombres jóvenes. En contraste, la reducción de muertes por cáncer cervical sugeriría la necesidad de una vacuna dirigida a más de las dos cepas de alto riesgo de Gardasil, que sólo contarían en dos tercios de casos de cánceres de cérvix.
En contraste, la reducción de muertes por cáncer cervical sugeriría la necesidad de una vacuna dirigida contra los dos tipos de alto riesgo de Gardasil, lo que sólo trataría de algo más de dos tercios de los casos de cáncer cervical.


• La información sobre la eficacia del Gardasil permanece incierta. Su efectividad en el mundo real es todavía menos clara. Hasta hoy, sólo un puñado de ensayos controlados randomizados de suficiente calidad para calificar una revisión sistemática han sido publicados. (9)
Es interesante notar que cada ensayo publicado de VPH, ya sea de Gardasil o de su potencial competidor Cervarix, fue financiado total o parcialmente por los fabricantes de la vacuna.
Aunque Rambout y cols (9) en su revisión sistemática (véase pág. 469) encuentran que en general la vacuna es muy eficaz en corto plazo, especialmente cuando todos los resultados clínicos se unifican, también notan que alguna debilidad metodológica en los informes de los ensayos, combinada con los límites de los datos disponibles, continúa dejando muchas lagunas de información. La situación no es insual en este punto del desarrollo de un nuevo producto farmacéutico; sin embargo, advierte contra hacer descripciones demasiado optimistas de los beneficios minimizando los riesgos potenciales.

• Nosotras añadiríamos unas cuántas cuestiones a las planteadas por Rambout y colegas. Específicamente, ¿cuál es la extensión de la protección inmunológica que la vacuna confiere contra los tipos 16 y 18 de VPH? ¿Se necesitarán refuerzos para mantener esta limitada cobertura? y, si es así, ¿cuándo?

Otras cuestiones respecto a la efectividad se centran en preocupaciones sobre la posibilidad de que la inmunidad a corto plazo altere la historia natural de la infección viral, como parece ocurrir con el sarampión: la protección ha sido de duración más corta de la esperada, y las infecciones virales en personas mayores han sido más graves que aquellas en niños. (10).

• También faltan datos sobre la efectividad de la vacuna VPH cuando se co-administra con otras inmunizaciones, como puede ocurrir en la vida real. Además, ¿influirán factores como la nutrición, el tabaquismo y la salud general (co-morbilidad) en la seguridad o utilidad de la vacuna VPH?.
Tal vez, y más importante, ¿puede que los malos entendidos sobre lo que la vacuna hace y no hace llevar a la reducción de prácticas sexuales más seguras y de porcentajes de escrining mediante citologías?.
Estas son algunas de las cuestiones que surgieron en el Research Priorities Workshop
en Quebec City in November 2005, que aún permanecen pertinentes- y sin respuesta.


• Relativamente pocas niñas (unas 1.200 entre 9 y 15 años) fueron estudiadas en los ensayos clínicos de Gardasil, siendo las más jóvenes seguidas por 18 meses. (11)
Basándose en la asunción de que ellas no han estado expuestas todavía a los virs del VPH, las niñas de esta edad representan el target prioritario de la vacunación masiva. Claramente, esta es una base de información débil sobre la que construir una política de vacunación masiva para todas las niñas entre 9 y 13 años, según las recomendaciones del Comité Asesor Nacional sobre Recomendaciones Inmunológicas.(1)


• Gardasil es la vacuna infantil más cara propuesta para uso masivo; cuesta 404 dólares para las tres dosis requeridas. Aún y así, sigue faltando el análisis de coste-efectividad de los programas de vacunación propuestos. La falta de datos sobre efectividad hace difícil estimar qué reducción en test repetidos o colposcopias pueden anticiparse para contrarrestar alguno de los costos de la vacunación e impide determinar si la vacunación tendrá algún "valor añadido".
Niñas y mujeres, incluso vacunadas, seguirán necesitando practicar sexo seguro y tener acceso a los programas existentes de citologías así como a otra atención de salud reproductiva.
Similar necesidad de análisis requieren los posibles costos de logros y oportunidades perdidas en el impacto de otras atenciones sanitarias al dedicar limitados recursos a los programas de vacunación VPH.

RECOMENDACIONS GENERALES

Nosotras proponemos algunas recomendaciones generales que deberían ser consideradas antes de que se desarrolle e implemente un programa de vacunación universal con VPH (Cuadro 1).

Para ser claras, si y cuando la evidencia demuestre que un programa de vacunación HPV puede ser exitosamente implementado en Canadá, debe ser financiado públicamente. La falta de recursos financieros no debe impedir que ninguna joven o mujer reciba lo que haya sido sancionado por las autoridades sanitarias. Sin embargo, la preocupación por cómo se utilizan los fondos públicos para promover y proteger la salud de las chicas y mujeres debe considerar cuestiones más amplias, como la necesidad de los grupos más necesitados y marginados de la sociedad.
El apoyo gubernamental a la vacunación VPH no debe perpetuar las inequidades existentes en salud. En cambio, esos programas deben reducir las inequidades a través de aproximaciones cuidadosas e inclusivas basadas en la evidencia que permitan que se beneficien quienes corren más riesgos.

Para promover y proteger la salud de las mujeres más eficazmente, y trabajar por la prevención de muertes por cáncer cervical en Canadá, no sólo debemos concentrarnos en el programa de vacunación universal VPH en estos momentos en que hay una urgente necesidad de respuestas rápidas y claras a las muchas preguntas señaladas en este artículo.

Gardasil representa la primera de las probablemente muchas vacunas para cepas de alto riesgo de VPH, y el cómo procesamos ahora ésta vacuna marcará los precedentes para otras.

Las bases de un exitoso programa de vacunación deben ser sólidas, basadas en la evidencia de las investigaciones, y tenemos ahora una excelente oportunidad de completar este trabajo y desarrollar un modelo para los programas actuales y futuros de vacunación VPH, con resultados sanitarios claros, definidos y mensurables.

Tenemos que asegurarnos de que gastar unos 2 billones de dólares para vacunar a una población de niñas y mujeres en Canadá que están ya en su mayoría bien protegidas por sus propios sistemas inmunes, prácticas sexuales seguras y existentes programas de cribado, no perpetuarán las existentes lagunas en la atención ni mantendrán los actuales porcentajes de muertes por cáncer cervical invariables.

Peor sería la emergencia de efectos iatrogénicos , como el aumento en las cifras de cáncer cervical, si un falso sentido de seguridad llevara a las jóvenes y mujeres a dejar de hacerse citologías regularmente y a ver la vacunación como un simple
"remiendo".


Al desarrollar un programa modelo de vacunación VPH, los gobiernos deberían empezar por educar a la población sobre la realidad del cáncer cervical y sobre la infección por VPH para apaciguar las ansiedades sobre el cáncer cervical y el VPH, así como enfatizar la importancia de las prácticas personales saludables, incluido el uso de métodos de barrera, la buena nutrición, el cese del tabaquismo y la realización de las citologías periódicas como cribado de infecciones transmitidas sexualmente.


También deberían ser revisadas las políticas federales, provinciales y territoriales de atención a la salud reproductiva, incluyendo la evaluación del lugar de cualquier programa de vacunación dentro de los servicios existentes para la prevención y el manejo del cáncer cervical. Esto último requerirá una definición de los objetivos de cualquier programa de vacunación masiva. Si la meta es reducir el cáncer cervical, la posibilidad de favorecer vacunas seguras y eficaces que cubran una amplia gama de cepas de alto riesgo debe ser considerada. Si el objetivo es eliminar las infecciones por VPH, también será esencial tener datos sobre cómo incluir en los programas a chicos y hombres además de chicas y mujeres, y sobre como manejar los tipos oncogénicos recientemente identificados.


Comparaciones "head-to-head" de diferentes vacunas
mediante programas de investigación imparciales y libres de conflictos de intereses serían los más útiles para obtener datos para tomar decisiones políticas y de atención sanitaria basadas en la evidencia.

Canadá tiene ya marcos útiles para desarrollar políticas de vacunación y prevención de cáncer. Utilizarlos para evaluar la evidencia científica (molecular, epidemiológica inmunológica) y social relacionada con la vacuna VPH es urgente, antes de que los gobiernos destinen enormes sumas de un presupuesto ya bastante limitado en salud para esos programas. Es hora de tomar un respiro y reflexionar sobre lo que sabemos y no sabemos, y de desarrollar un plan basado en evidencia sólida y fiable que añada valor para todo el mundo. Tanto las niñas como las mujeres individualmente, como los directores de las políticas sanitarias pueden tomar decisiones verdaderamente informadas sobre vacunaciones sólo cuando poseen toda la evidencia y, hoy día, hay más preguntas que respuestas.


Recuadro 1:
Recomendaciones generales para el desarrollo de un programa de vacunación masiva contra la infección por el virus del papiloma humano (VPH)


• Los diferentes gobiernos deben empezar inmediatamente a educar al público sobre las realidades del cáncer cervical, la infección por VPH y las vacunaciones VPH, enfatizando la importancia de las prácticas personales sexuales de comportamiento, buena nutrición, cese del tabaquismo y test regulares de Papanicolau y cribado de infecciones de transmisión sexual.


• Las políticas federales, provinciales y territoriales sobre atención a la salud reproductiva deben ser revisadas para determinar el lugar de cualquier programa de vacunación dentro de los servicios existentes para la prevención y el manejo del cáncer cervical.


• Los objetivos de cualquier programa potencial de vacunación masiva necesitan ser definidos para asegurar que se utiliza la vacuna más efectiva y segura en las poblaciones apropiadas para cumplir esas metas.

• Los gobiernos deben apoyar investigación imparcial, libre de conflictos de intereses y recoger datos de los que actualmente se carece pero son esenciales para desarrollar políticas y decisiones sanitarias basadas en la evidencia.

Esa investigación necesita incluir estudios que valoren el impacto potencial de la vacunación sobre prácticas sexuales más seguras, sobre acceso a los servicios de salud reproductiva y sobre posibles "lost-opportunity costs".


Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Agradecimientos: Agradecemos a Judy Norsigian, Robin Barnett y Hans Krueger, así como a las miembros de Women and Health , sus reflexivas contribuciones.
Todas las autoras son miembros de la red Canadiense de Salud de las Mujeres, cuyo "Writing Group" ha colaborado y compartido textos con otros individuos y grupos durante el desarrollo de este material.
Women and Health Protection y Canadian Women’s Health Network están apoyados por el Women’s Health Contribution Program, Health
Canadá.
Las opiniones expresadas en este artículo son de las autoras y no necesariamente de Health Canadá.

Commentary
CMAJ • August 28, 2007 • 177(5) 487
REFERENCES
1. National Advisory Committee on Immunization. Statement on human papillomavirus
vaccine. Can Commun Dis Rep 2007; 33(ACS-2):1-31. Available: www.phac
-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/07pdf/acs33-02.pdf (accessed 2007 July 17).
2. Erickson LJ, De Wals P, Farand L. An analytical framework for immunization programs
in Canada. Vaccine 2005;23:2470-6.
3. Public Health Agency of Canada. Canadian human papillomavirus vaccine research
priorities workshop: final report. Can Commun Dis Rep 2006; 32S1:1-66.
Available: www.phacaspc.gc.ca/publicat/ccdrrmtc/06vol32/32s1/index.html (accessed
2007 July 17).
4. Canadian Cancer Society and National Cancer Institute of Canada. Canadian cancer
statistics 2006. Toronto: The Institute; 2006.
5. Sellors JW, Lytwyn A. Human papilloma virus. [In: National goals for the prevention
and control of sexually transmitted diseases in Canada.] Can Commun Dis Rep 1997 Nov; 23S6. Available: www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/97vol23/23s6nat/23s6g_e.html (accessed 2007 July 17).
6. James PD, Wilkins R, Detsky AS, et al. Avoidable mortality by neighbourhood income
in Canada: 25 years after the establishment of universal health insurance. J
Epidemiol Community Health 2007;61: 287-96.
7. Management and treatment of specific infections: genital human papillomavirus
(HPV) infections. In: Canadian guidelines on sexually transmitted infections, 2006
edition. Ottawa: Public Health Agency of Canada; 2006. Available: www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti_2006/sti_intro2006_e.html (accessed 2007 July 23).
8. Public Health Agency of Canada. What everyone should know about human papillomavirus
(HPV): questions and answers. Available: www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/hpv-vph/hpv-vph-qaqr_e.html (accessed 2007 July 17).
9. Rambout L, Hopkins L, Hutton B, et al. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ 2007;177: 469-79.
10. Chaves SS, Gargiullo P, Zhang JX, et al. Loss of vaccine-induced immunity to varicella
over time. N Engl J Med 2007; 356:1121-9.
11. Rabin R. A new vaccine for girls: But should it be compulsory? New York Times 2006 Jul 18. Available: http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?sec=health&res=9E06E7DF163FF93BA25754C0A9609C8B63 (accessed 2007 July 23).
Correspondence to: Dr. Abby Lippman, Department of
Epidemiology, Biostatistics, and Occupational Health, McGill
University, 1020 av. des Pins Ouest, Montréal QC H3A 1A2;
fax 514 398-4503; abby.lippman@mcgill.ca