La vacuna contra el VPH resalta la necesidad de más citologías

Judy Norsigian y Heather Stephenson
(Colectivo de salud de las mujeres de Boston)

Traducción: Leonor Taboada Spinardi

La nueva vacuna llamada Gardasil representa un importante avance científico en el campo de la investigación de las vacunas, y su papel potencial en la salvación de vidas de mujeres es bastante sustancial en algunas partes del mundo donde la citología no está ampliamente disponible y, por lo tanto, el cáncer cervical es mucho más frecuente que en países donde el cribado de cáncer es más común.

Una agresiva campaña de marketing de Merck presionó duramente al principio para conseguir órdenes estatales que requirieran la vacunación de las niñas de 9 a 12 años.
Como la vacuna es mucho menos efectiva una vez que ha habido exposición a la infección por el virus del VPH (muy común entre las mujeres jóvenes que hayan tenido contactos sexuales), el énfasis se ha puesto en alcanzar a niñas muy jóvenes en lugar de adolescentes mayores.

Pero, ¿tiene sentido este abordaje obligatorio?
Incluso Merck ha retirado su apoyo a este abordaje y está ahora más en línea con las recomendaciones del Comité Asesor del Centro de Enfermedades sobre Prácticas de Inmunización, que pide la disponibilidad de la vacuna, pero NO la obligatoriedad.


Sus razones son las siguientes:

No es una enfermedad altamente contagiosa que requiera lo que llamamos "inmunidad de rebaño" -la vacunación de la mayoría de la población para prevenir efectivamente la diseminación de la enfermedad. Sólo por sentarse en clase junto a un estudiante infectado por una infección de VPH el virus del VPH NO se transmitirá- se requiere un contacto íntimo.

Generalmente, la salud pública comunitaria vigila los primeros años de una nueva vacuna para ver como es recibida y la clase de problemas que puedan emerger ANTES de hacerla obligatoria. Dado que los ensayos clínicos de la vacuna sólo han enrolado a unos pocos cientos de niñas entre los 9 y los 12 años, este abordaje parece especialmente prudente.

La oposición a la vacuna por los grupos más conservadores con objeciones morales ha nublado, desafortunadamente, las legítimas preocupaciones que puedan tener padres y madres sobre la seguridad de esta vacuna.

Hasta ahora, los efectos negativos son menores y transitorios, pero sólo la vigilancia posterior al marketing puede detectar cualquier nivel bajo de efectos negativos que puedan ser más graves.

La vacuna no se recomienda a mujeres embarazadas, a personas con enfermedad aguda, moderada o grave, ni a nadie con sensibilidad hacia sus componentes.

¿La obligatoriedad de la vacuna reduciría realmente el cáncer cervical?

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en Norteamérica predicen una reducción de cáncer cervical de un 22 a un 60%, atribuible a esta vacuna. Sin embargo, para que esa reducción se produjera, tendría que ser vacunada una alta proporción de mujeres jóvenes. E incluso así, las reducciones de cáncer cervical invasivo no podrían medirse en varias décadas.


Gardasil parece segura y efectiva hasta los cinco años, el tiempo en que se ha estudiado hasta ahora, y si sus efectos fuesen tan fuertes a largo plazo como sugieren los primeros resultados, el requerir y financiar la vacunación de las niñas en edad escolar (con la excepción de las familias que renuncien a hacerlo) podría ser la mejor forma de asegurar el acceso y la protección para todas las niñas, sin distinción de clases o raza.


Alrededor de 10.000 casos de cáncer cervical se diagnosticarán este año en los Estados Unidos y unas 3.700 de esas mujeres morirán por la enfermedad. La mayoría de las que mueren por cáncer cervical nunca han realizado una citología. Esta prueba puede detectar tejido precanceroso que puede ser extraído para evitar el desarrollo del cáncer cervical.
En Estados Unidos hay 6.6 casos de cáncer cervical por cada 100.000 mujeres blancas y 10.5 casos por cada 100.000 mujeres afro-americanas. La disparidad racial se debe, al menos en parte, a que las mujeres de color tienen menos acceso a las citologías.
Globalmente, en las regiones en las que el cribado es mucho menos habitual, las cifras son mucho peores. En zonas de África, América del Sur y Central y en Micronesia hay más de 50 casos de cáncer cervical por cada 100.000 mujeres.

Todavía no sabemos si requerir la vacunación puede reducir las muertes por cáncer cervical y reducir las disparidades étnicas y raciales en términos de prevalencia de VPH, incidencia de cáncer cervical y mortalidad por cáncer. Es posible que las mujeres que no obtienen citologías y seguimiento regular sean también aquellas con menos probabilidades de ser vacunadas, incluso con órdenes legislativas en vigencia.


Si hay algo que las discusiones dejan claro es la necesidad de hacer más esfuerzos con las citologías. El cáncer cervical solía ser la causa principal de muerte por cáncer entre las mujeres norteamericanas. Pero desde la introducción de las citologías, en la década de los cuarenta, esas muertes han desminuido un 75%, incluso cuando la población ha aumentado.

¿Qué logra la Vacuna contra el VPH?


El VPH es la infección más común transmitida sexualmente en los Estados Unidos, afectando a 1 de cada 4 mujeres (25%) entre 14 y 59 años. La exposición generalmente ocurre en los primeros años de actividad sexual, pero las infecciones suelen pasar desapercibidas porque no hay síntomas. La gran mayoría de infecciones se resuelven solas.

En el mundo, el 70 % de las mujeres que desarrollan cáncer cervical han sido infectadas por VPH 16 ó VPH 18, dos cepas a las que se dirige la vacuna Gardasil. Pero la mayoría de las mujeres infectadas incluso con esas cepas "de alto riesgo" no desarrollarán un cáncer cervical.
Además de proteger efectivamente contra cepas 16 y 18 de VPH, Gardasil protege contra los tipos 6 y 11, que causan verrugas genitales pero no el cáncer cervical.

Cervarix, la vacuna que Glaxo SmithKline espera introducir en estados Unidos pronto, también protege contra los tipos de VPH 16 y 18, pero no de las cepas que causan verrugas genitales. Puede que ambos- Gardasil y Cervarix- provean protección cruzada parcial contra algunos tipos adicionales de VPH.

Ninguna vacuna protege de todos los tipos de VPH que pueden conducir a un cáncer cervical. Aún siguen siendo necesarias las citologías periódicas y el seguimiento, incluso para las mujeres vacunadas, porque pueden haber tenido una exposición previa al VPH o pueden estar expuestas más tarde a otras cepas que las vacunas no cubren.

Vale la pena resaltar que los ensayos de la vacuna VPH sólo han demostrado protección contra lesiones precancerosas genitales relacionadas con el VPH, no contra el cáncer.


Una discusión actual es si Merck necesita cobrar 360 dólares por persona por la vacuna, como hace actualmente. Según Glen McGee, de la Escuela de Medicina de Albany, Merck podría recuperar en varios años el costo del desarrollo de ésta y otras vacunas que nunca llegaron al mercado cobrando diez veces menos que ahora (asumiendo que las ventas continúen al ritmo actual). Merck dice que ha calculado el precio tomando en consideración el costo de la investigación y el desarrollo así como el ahorro que la vacuna podría producir en tratamientos relacionados con el VPH. Otros análisis (por ejemplo, el informe de la British Columbia Cancer Agency) están en desacuerdo con sus cálculos y concluyen que el costo de la vacunación supera ampliamente la cantidad ahorrada en evitar el tratamiento de enfermedades relacionadas con el VPH.

Mientras consideramos cómo proceder sobre la vacunación VPH, nuestras decisiones individuales y las políticas públicas deben guiarse por una clara comprensión de las investigaciones - y no por las proclamas de marketing o la financiación de grupos de presión-
Para más información:

.- Canadian Women’s Health Network policy paper: http://www.cwhn.ca/indexeng.html http://www.cwhn.ca/indexeng.html

.- California Health Benefits Review Program,
Analysis of Assembly Bill 1429: Human Papillomavirus Vaccination:

http://www.chbrp.org/documents/ab_1429_final_leg.pdf