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martes, 2 de octubre de 2007

Conclusiones de los directores del Encuentro. Vacunar contra el virus del papiloma humano: implicaciones de una decisión

Universidad Internacional Menéndez Pelayo
Santander, 29, 30 y 31 de agosto de 2007

Ildefonso Hernández Aguado y Miquel Porta Serra


NOTA: ESTAS CONCLUSIONES SON PROVISIONALES Y ESTÁN PENDIENTES DE SER MODIFICADAS POR FUTURAS APORTACIONES.

Dada la naturaleza de las políticas vacunales, estamos ante una decisión de política de salud pública de enorme sensibilidad, trascendencia y gravedad, con consecuencias de diversa índole: sanitarias, sociales, culturales, clínicas, económicas, políticas. Sus efectos serán recordados mucho tiempo por la ciudadanía, por los profesionales de la salud y por las autoridades. El fundamento de toda decisión relativa al calendario vacunal tiene un impacto duradero en la confianza pública y en la credibilidad de las autoridades sanitarias. Estos fueron, entre otros, los motivos que fundamentaron la convocatoria de la UIMP en Santander, a la que se invitó con todo interés a la Dirección General de Salud Pública del Ministerio y a las Consejerías de salud de las CC.AA.

A nuestro juicio, el Encuentro disfrutó de unas ponencias y debates de elevada calidad científica, con visión de salud pública, atendiendo a las dimensiones sanitarias, clínicas, políticas, sociales, culturales y económicas del problema. Los ponentes y el resto de participantes en el Encuentro desarrollaron sus análisis con toda cordialidad y, a veces, con una cierta pasión, pero siempre con respeto, rigor y profundidad. Y lo que todavía nos parece más importante, desde una pluralidad de perspectivas. Es probable que análisis con estas características no hayan abundado anteriormente en España sobre este tema. Por todo ello, nos ha parecido que acaso podría ser una contribución socialmente útil redactar unas conclusiones, que nos permitimos someter a la consideración de las personas interesadas, por si las estimasen de utilidad en la actual etapa. Con muchos gusto atenderemos las críticas que estimen adecuado realizar.


1. Como hemos reiterado a lo largo de los años, es digna de todo elogio la trayectoria investigadora que ha sustentado el desarrollo de las vacunas contra el cáncer de cuello uterino. Es además destacable la participación de epidemiólogos españoles de reconocido prestigio internacional. Sin embargo, la investigación etiológica o el desarrollo de una vacuna no son suficientes: antes de introducir una vacuna en el calendario vacunal son imprescindibles otros análisis y valoraciones. En España gran parte de esta tarea está por hacer. Además, el hecho de que la industria ponga en el mercado productos preventivos no debe forzar la agenda de las políticas públicas de salud, y mucho menos cuanso se trata de una vacuna; la disponibilidad de un producto sanitario no implica necesariamente que en España vaya a tener un impacto poblacional sustancial. En los más prestigiosos foros científicos (Science, Nature, NEJM, The Lancet, CAMJ, etc.) se ha criticado que la agenda investigadora no responda a las necesidades sociales, a veces por evidentes conflictos de intereses. Más criticable sería todavía que las políticas públicas se vean forzadas por intereses comerciales o corporativos.

2. Las políticas públicas de prevención del cáncer tienen ya una cierta trayectoria en España y unos buenos equipos de profesionales; pero la financiación es comparativamente muchísimo menor a la de diversas intervenciones terapéuticas de escasa eficacia (o simplemente no recomendadas), como el uso de algunos fármacos no indicados en los primeros escalones del control de la hipertensión o la hipercolesterolemia. Como consecuencia contamos, por ejemplo, con unos programas de cribado de cáncer de mama que en ciertas zonas de España no alcanzan las coberturas y la mínima calidad exigible. Paradigma de mal funcionamiento es la detección precoz del cáncer de cuello uterino en España. La detección precoz clínica de este y otros cánceres sufre asimismo de graves deficiencias en nuestro país. Nada de ello nos parece motivo para la vacunación sistemática; lo contrario supondría una insólita dejación de responsabilidades clínicas, preventivas y asistenciales de todo tipo. Creemos que la sociedad española no entendería que esas y otras deficiencias en tareas nucleares del sistema de salud sirviesen como excusa para una “huída hacia la vacunación sistemática”.

3. Si situamos en su justo y legítimo lugar a los intereses comerciales y corporativos, el objetivo es prevenir el cáncer de cuello uterino en España. Por ello, hay que ser muy claro con la población: las vacunas contra el VPH no van a evitar ningún cáncer en los millones de mujeres españolas que hoy son mayores de aproximadamente 12 años; y, sin embargo, los programas de detección precoz –bien organizados, financiados y aplicados– evitarían un gran número de muertes en estas mujeres. Además, la frecuencia de cáncer de cuello uterino en España es ‑afortunadamente– tan baja, que las prioridades en la prevención de cáncer deben comenzar por otros problemas más acuciantes y que serían fácilmente prevenibles con una financiación mucho menor que la prevista en el caso que se decidiese incluir la vacuna en el calendario vacunal. El número de casos de cáncer de cuello uterino que las actuales vacunas podrían prevenir –nunca antes de varias décadas– es en cualquier caso muy bajo, incluso en condiciones ideales. Pero es que, además, existen en estos momentos incertidumbres de gran calado acerca de la efectividad que a medio y largo plazo la vacuna tendría en España. Las condiciones específicas de la infección en nuestro país y las limitaciones en los conocimientos existentes han sido soslayadas con frecuencia en los discursos dominantes en los últimos meses. Así, pues, además de las lagunas ya mencionadas, existe un preocupante desconocimiento acerca del impacto real que en nuestro país podrían tener las vacunas sobre la historia natural de la infección por VPH.

4. No hay ninguna prisa objetiva en adoptar la decisión de vacunar a todas las niñas españolas de 10-14 años. A no ser que las autoridades sanitarias hagan suyos intereses empresariales secundarios, en este caso, a los intereses colectivos. En primer lugar, por las innegables lagunas e imprecisiones en la información disponible. Y, no menos importante, porque hay otras prioridades de salud de la mujer que no son prevenir unos pocos casos de cáncer de cuello uterino dentro de 30 o 50 años, si finalmente se demuestra la efectividad y los perjuicios no superan los beneficios. Puesto que no es una prioridad de salud pública, ni mucho menos una emergencia, lo correcto es no decidir con prisas de origen dudoso. En cambio, es lógico esperar a disponer de la información imprescindible sobre las preguntas claves que quedan por responder sobre el impacto poblacional de las vacunas. Sin ánimo de ser exhaustivos, además de las ya mencionadas creemos asimismo relevante destacar las siguientes preguntas:

– ¿Qué efectividad tendría la vacunación sistemática en la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello uterino en España?
– ¿Cuáles son los objetivos explícitos de la vacunación sistemática? ¿Por qué no se han efectuado o dado a conocer todavía análisis coste/efectividad realizados con independencia de la industria biomédica?
– ¿Cuántos millones de niñas habría que vacunar para evitar cuántos casos de cáncer de cuello uterino cuándo? ¿Cuántos fallecimientos por cáncer de cuello uterino se prevendrían en los próximos 50 años por millón de niñas vacunadas? ¿Y si funcionase correctamente el sistema de salud, en especial la Atención Primaria, los programas de salud de la mujer, y la coordinación entre niveles?.
– ¿Por qué se generalizan sistemáticamente a España los parámetros relativos a la historia natural de la enfermedad observados en países con patrones epidemiológicos significativamente más agresivos que los nuestros? ¿Por qué se exagera el riesgo de progresión de la infección cuando estos estudios son casi inexistentes en España?
– Si se decidiera vacunar, ¿es ésta la mejor estrategia disponible para la prevención del cáncer ahora en España? ¿es ésta la mejor estrategia de salud pública para mejorar la salud de las mujeres españolas?
– ¿Qué seguridad tendrá la vacuna cuando se vacunen vastos grupos de población?
– ¿Qué duración tendría la inmunidad en las chicas españolas? ¿Quién correría con los gastos de las dosis de recuerdo? ¿Qué efectividad tendría la revacunación o las dosis de recuerdo en las chicas españolas que ya hubiesen iniciado las relaciones sexuales?
– ¿Qué influencia tendrá la vacuna en la epidemiología de otros tipos del virus del papiloma? ¿Habrá sustitución de tipos y se atenuará o anulará el efecto de la vacuna? ¿Ocurrirá lo mismo que con la vacuna antineumocócica, en la que se ha puesto en evidencia la precipitación de la decisión de algunos gobiernos?
– ¿Qué impacto tendría la vacunación sistemática en lugares con programas de detección precoz mal organizados?
– ¿Qué impacto tendría en otras acciones y conductas preventivas por parte de la población?
– ¿Cómo se compara la vacunación frente al VPH con otras acciones de salud pública más urgentes y de mayor repercusión en la salud de las mujeres españolas?
– ¿Qué reacciones tendrían las madres de niñas y las propias niñas que no hayan iniciado relaciones sexuales al verse excluidas (por edad) de los programas de vacunación?
– ¿Qué reacciones tendrían en las próximas décadas los millones de adolescentes y de mujeres no incluidas en los programas de vacunación que ya han iniciado relaciones sexuales? ¿Cuánto miedo o preocupación innecesarios causaría la decisión a los millones de mujeres españolas que mantienen relaciones sexuales y que, por ello, no son vacunables? ¿Convertiría la vacuna en una fuente de medicalización –y quizá de iatrogenia– al VPH?

Si no tenemos respuestas sólidas a preguntas tan relevantes antes de exponer físicamente y emocionalmente a grupos enteros de niñas sanas a una nueva vacuna, pensamos que es claramente precipitado e injustificado, cuanto menos, incluir la vacuna en el calendario vacunal.

5. Las amenazas de romper los consensos en un grupo de políticas tan sensibles y graves como son las vacunales, son deplorables e inaceptables. Las autoridades tienen la responsabilidad y la posibilidad de no ceder a esas amenazas, ni a las derivadas de la presión en ciertos medios de escasa credibilidad científica. Reconocemos que las sociedades científicas de salud pública no han respondido con suficiente vigor a las distintas acciones promocionales, no fundamentadas científicamente, de la vacuna, y que la Universidad apenas ha aportado elementos críticos para los análisis. El calendario vacunal es un instrumento clave en salud pública y las modificaciones deben hacerse con extremo cuidado y con total consenso. En Estados Unidos, por ejemplo, las presiones comerciales y políticas ejercidas para que la vacuna fuese obligatoria en algunos estados han creado una gran desconfianza, desprestigio y reacciones “de rebote”.

6. Los responsables políticos de salud pública asistentes al Encuentro de la UIMP reconocieron que la vacunación sistemática supondría antes o después problemas en los presupuestos de salud pública. No se trata únicamente de la enorme magnitud económica que supone financiar públicamente la vacunación sistemática por la compra de una vacuna: se deben añadir también los recursos humanos y los sistemas de vigilancia adicionales, algunos de ellos muy caros, pues se basan en la aplicación de pruebas de detección de tipos de virus a precios elevados. Las autoridades políticas no pueden soslayar que algunos expertos en vacunas y en VPH tienen conflictos de interés con las industrias productoras de las vacunas y con la industria proveedora de las pruebas diagnósticas del VPH. Sería inaceptable que las propias autoridades políticas tuviesen conflictos de intereses de esa índole.

En definitiva, los amplios interrogantes que permanecen abiertos, la enorme relevancia para la salud pública de los análisis que es imprescindible realizar en España, y la sensibilidad social de las posibles decisiones nos parecen razones plenamente suficientes para sosegar el proceso de decisión, efectuar los análisis necesarios, reflexionar sobre sus resultados y encauzar el proceso sobre unas bases más sólidas científicamente, socialmente y, en definitiva, políticamente.

Para terminar, quisiéramos pedir disculpas, de antemano, por los errores que hayamos podido cometer, totalmente involuntarios, así como reiterar nuestra disponibilidad a atender las críticas que estimen adecuado realizar.

lunes, 1 de octubre de 2007

REUNIÓN INFORMATIVA

Os recordamos que este jueves, día 4 de octubre a las 20 horas en el Casal de les Dones (c/ dels Foners, 38. Palma) tenéis una cita con nosotras en la reunión informativa sobre el tema de la vacuna.

Por favor, divulgad esta convocatoria entre vuestros contactos.

Gracias y hasta el jueves !!!

ADIBS